Der Schornsteinfeger: Ihr Sicherheits-, Umwelt- und Energieexperte

Die Experten

Werner F. Bosch, Bevollmächtigter Bezirksschornsteinfeger

Füllen Sie bitte alle Felder des Formulars die Ihnen bekannt sind aus. Um die Daten zu vervollständigen werde ich sie kontaktieren. Zum Abschicken wählen Sie bitte die Versandart aus und scrollen Sie ganz nach unten. Klicken Sie dann auf "Anfrage senden". Ich werde mich mit Ihnen schnellstmöglich in Verbindung setzen.

Versandart:
Anlass der Ausstellung:
Ihr Vor- und Nachname
info
Vorname Nachname
Ihre Wohnadresse
info
Straße Hausnummer
Postleitzahl und Ortsname Ihres Wohnorts
info
Postleitzahl / Ort
Ihre Telefonnummer
info
Telefonnummer:
Ihre Emailadresse
info
Email:
Bemerkungen von Ihnen.
info
Bemerkungen:
Straße und Hausnummer in der das Gebäude steht.
info
Gebäudeanschrift:
Postleitzahl und Ort in der das Gebäude steht.
info
Baujahr des Gebäudes.
info
Baujahr Gebäude:
Wenn vorhanden bitte Baujahr des Anbaus angeben.
info
Baujahr Anbau (falls vorhanden):
Entsprechenden Gebäudetyp auswählen.
info

Gebäudetyp:
Zutreffendes ankreuzen.
info
Freistehend Doppelhaushälfte
Zutreffendes ankreuzen.
info
Reihenendhaus Reihenmittelhaus
Anzahl der Wohnungen / Wohneinheiten im Gebäude.
info
Wohneinheiten:
Quadratmeter Wohnfläche. Z.B. aus Wohnflächenberechnung es Bauantrages.
info
Wohnfläche (m²):
Sind Kellerräume vorhanden die beheizt werden? Muss nur für Ein/Zweifamilienhaus erfasst werden.
info
Ja Nein
Beheizte Kellerräume vorhanden:
Geben Sie an ob das Gebäude oder Teile davon leer standen.

Bei Bezeichnung bitte den Namen des Gebäudeteils
Bei m² die Größe dieses Gebäudeteils
Bei von-bis die Zeiträume in der dieser Teil leerstand.
info
Das Gebäude oder einzelne Wohneinheiten standen wie folgt leer:
Bezeichnung: Fläche in m²: Von: Bis:
Bezeichnung: Fläche in m²: Von: Bis:
Bezeichnung: Fläche in m²: Von: Bis:
Wann wurde die Feuerstätte errichtet?
info
Baujahr der Heizungsanlage:
Wann wurde die Warmwasserbereitung errichtet?
info
Baujahr der Warmwasserbereitung:
Wenn vorhanden, wann wurde die Klimaanlage errichtet?
info
Baujahr Klimaanlage (wenn vorhanden):
Bitte Energieverbrauch der letzten 3 Jahre eintragen.
Bitte mit Einheiten eintragen:
z.B. 01.01.2008 - 01.06.2008 Heizung: 3000l Heizoel Warmwasser: 1500l Heizoel
info
Energieverbrauch der letzten 3 Jahre:
AbrechnungszeitraumGemessener Energieverbrauchdavon Anteil für
Warmwasserbereitung
-

Enthalten Nicht enthalten
18% Pauschal Be. Ja Nein
Messwert:
-

Enthalten Nicht enthalten
18% Pauschal Be. Ja Nein
Messwert:
-

Enthalten Nicht enthalten
18% Pauschal Be. Ja Nein
Messwert:
-

Enthalten Nicht enthalten
18% Pauschal Be. Ja Nein
Messwert:
-

Enthalten Nicht enthalten
18% Pauschal Be. Ja Nein
Messwert:
Tragen Sie Ihren Gasversorger ein (z.B. Maingas).
info
Gaskunden bitte Gasversorger angeben:
Falls bekannt Umrechnungsfaktor kWh/m³ aus Rechnung bezogen auf Heizwert oder Brennwert.
info
Falls bekannt Umrechnungsfaktor aus Rechnung (kWh/m³):
Konnte der Verbrauch für die Warmwasserbereitung vollständig aus den Messwerten oder Verbrauchsabrechnungen erhoben werden? Nein bei z.B. elektrischen Durchlauferhitzern / Boilern
info
Ja Nein
Warmwasser vollständig erhoben:
Nur bei fest installierten Kühlgeräten angeben.
info
Ja Nein
Wurde das Gebäude gekühlt:
Sind Dämmmaßnahmen außen möglich?
info
Ja Nein
Dämmmaßnahmen außen möglich:
Sind Dämmmaßnahmen Innen möglich?
info
Ja Nein
Dämmmaßnahmen innen möglich:
Wurden bereits Sanierungsmaßnahmen durchgeführt?
info
Sanierungsmaßnahmen wurden am Gebäude oder der Anlage durchgeführt:
Dämmung Außenwand außen Stärke in cm:
Im Jahr:
Dämmung Außenwand innen Stärke in cm:
Im Jahr:
Dämmung Dach / Obergeschossdecke:
Im Jahr:
Dämmung Kellerdecke:
Im Jahr:
Austausch Fenster (Uwert):
Im Jahr:
Austausch Heizung im Jahr:
Einbau thermische Solaranlage im Jahr:


Bundesland: Baden-Württemberg
- Zentralinnungsverband (ZIV) -

Werner F. Bosch


Postfach 1145
72470 Winterlingen
Tel.: 07434-2022
Fax.: 07434-3013
Homepage: Klick
Email senden

bsmbild

Mitglied
Innung Tübingen
checkiwu

checkiwu2