Der Schornsteinfeger: Ihr Sicherheits-, Umwelt- und Energieexperte

Die Experten

Werner F. Bosch, Bevollmächtigter Bezirksschornsteinfeger

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Bemerkungen:
Straße und Hausnummer in der das Gebäude steht.
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Gebäudeanschrift:
Postleitzahl und Ort in der das Gebäude steht.
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Baujahr des Gebäudes.
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Baujahr Gebäude:
Wenn vorhanden bitte Baujahr des Anbaus angeben.
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Baujahr Anbau (falls vorhanden):
Entsprechenden Gebäudetyp auswählen.
info

Gebäudetyp:
Zutreffendes ankreuzen.
info
Freistehend Doppelhaushälfte
Zutreffendes ankreuzen.
info
Reihenendhaus Reihenmittelhaus
Anzahl der Wohnungen / Wohneinheiten im Gebäude.
info
Wohneinheiten:
Quadratmeter Wohnfläche. Z.B. aus Wohnflächenberechnung es Bauantrages.
info
Wohnfläche (m²):
Sind Kellerräume vorhanden die beheizt werden? Muss nur für Ein/Zweifamilienhaus erfasst werden.
info
Ja Nein
Beheizte Kellerräume vorhanden:
Geben Sie an ob das Gebäude oder Teile davon leer standen.

Bei Bezeichnung bitte den Namen des Gebäudeteils
Bei m² die Größe dieses Gebäudeteils
Bei von-bis die Zeiträume in der dieser Teil leerstand.
info
Das Gebäude oder einzelne Wohneinheiten standen wie folgt leer:
Bezeichnung: Fläche in m²: Von: Bis:
Bezeichnung: Fläche in m²: Von: Bis:
Bezeichnung: Fläche in m²: Von: Bis:
Wann wurde die Feuerstätte errichtet?
info
Baujahr der Heizungsanlage:
Wann wurde die Warmwasserbereitung errichtet?
info
Baujahr der Warmwasserbereitung:
Wenn vorhanden, wann wurde die Klimaanlage errichtet?
info
Baujahr Klimaanlage (wenn vorhanden):
Bitte Energieverbrauch der letzten 3 Jahre eintragen.
Bitte mit Einheiten eintragen:
z.B. 01.01.2008 - 01.06.2008 Heizung: 3000l Heizoel Warmwasser: 1500l Heizoel
info
Energieverbrauch der letzten 3 Jahre:
AbrechnungszeitraumGemessener Energieverbrauchdavon Anteil für
Warmwasserbereitung
-

Enthalten Nicht enthalten
18% Pauschal Be. Ja Nein
Messwert:
-

Enthalten Nicht enthalten
18% Pauschal Be. Ja Nein
Messwert:
-

Enthalten Nicht enthalten
18% Pauschal Be. Ja Nein
Messwert:
-

Enthalten Nicht enthalten
18% Pauschal Be. Ja Nein
Messwert:
-

Enthalten Nicht enthalten
18% Pauschal Be. Ja Nein
Messwert:
Tragen Sie Ihren Gasversorger ein (z.B. Maingas).
info
Gaskunden bitte Gasversorger angeben:
Falls bekannt Umrechnungsfaktor kWh/m³ aus Rechnung bezogen auf Heizwert oder Brennwert.
info
Falls bekannt Umrechnungsfaktor aus Rechnung (kWh/m³):
Konnte der Verbrauch für die Warmwasserbereitung vollständig aus den Messwerten oder Verbrauchsabrechnungen erhoben werden? Nein bei z.B. elektrischen Durchlauferhitzern / Boilern
info
Ja Nein
Warmwasser vollständig erhoben:
Nur bei fest installierten Kühlgeräten angeben.
info
Ja Nein
Wurde das Gebäude gekühlt:
Sind Dämmmaßnahmen außen möglich?
info
Ja Nein
Dämmmaßnahmen außen möglich:
Sind Dämmmaßnahmen Innen möglich?
info
Ja Nein
Dämmmaßnahmen innen möglich:
Wurden bereits Sanierungsmaßnahmen durchgeführt?
info
Sanierungsmaßnahmen wurden am Gebäude oder der Anlage durchgeführt:
Dämmung Außenwand außen Stärke in cm:
Im Jahr:
Dämmung Außenwand innen Stärke in cm:
Im Jahr:
Dämmung Dach / Obergeschossdecke:
Im Jahr:
Dämmung Kellerdecke:
Im Jahr:
Austausch Fenster (Uwert):
Im Jahr:
Austausch Heizung im Jahr:
Einbau thermische Solaranlage im Jahr:


Bundesland: Baden-Württemberg
- Zentralinnungsverband (ZIV) -

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Um die Daten zu erhalten, wenden Sie sich bitte an die zuständige Behörde.

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